עד לפני מספר שנים ניתן היה לאתר מומים בעובר רק בשלב מאוחר יחסית של ההיריון. היום כבר יש בדיקות דם חדשניות שמאפשרות להקדים משמעותית את האבחון, בלי לסכן את האם והעובר. ומה השלב הבא?
לפני 50 שנה, התהליכים המופלאים שהתרחשו ברחמה של אישה הרה עוד היו בגדר חידה לא פתורה. אבל בעשורים האחרונים התרבו הבדיקות שמאפשרות לדעת מראש מהו מין העובר, לאתר מחלות שהוא עלול לפתח, מומים מולדים ובעיות גנטיות כרומוזומליות שהוא חלילה עלול לשאת, כמו למשל תסמונת דאון.
לפני עשור נדרשו נשים הרות רבות לעבור בדיקות פולשניות באמצעות דיקור שק ההיריון – בדיקות סיסי שלייה ומי שפיר – כדי לוודא שהן לא נושאות עוברים עם בעיה גנטית או כרומוזומלית, שעלולה להיות קשורה במומים מלידה, וכן לגרום לעיכוב התפתחותי ואף לפיגור שכלי.
בחמש השנים האחרונות התחום הזה כבר עובר מהפכה של ממש. היום ניתן לזהות פגמים כרומוזומליים בעובר כבר בשלבים מוקדמים של ההיריון ובאמצעות בדיקת דם פשוטה. השנה, אחת החברות שפועלות בתחום הזה הקימה מעבדה כאן בישראל, בקצרין שברמת הגולן, שבה הבדיקות הייחודיות מבוצעות לראשונה גם בארץ.
ביקשנו מפרופ' משנה קליני עידו שולט, מנהל היחידה לרפואת האם והעובר במרכז הרפואי רמב"ם ויו"ר סניף צפון של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה, לעשות לנו סדר בחידושים האחרונים בתחום.
"סיסי שלייה ומי שפיר הן בדיקות מצוינות", מסביר פרופ' שולט, "הן משקפות אחוזי ודאות גבוהים ביותר להמצאות פגמים בכרומוזומי העובר, אבל הן מבוצעות על-ידי דיקור שק ההיריון, ולכן מעלות את הסיכון לעובר ולאם ולעתים מובילות להפלה. לכן נשים רבות נרתעות מהן. רתיעה קיימת בעיקר ב'הריונות יקרים', למשל אצל אישה מבוגרת, שהיא מטבע הדברים דווקא חשופה יותר לסיכון לבעיות כרומוזומליות, או אחרי טיפולי הפרייה"
איך עובדת בדיקת הדם החדשה?
בדיקות הדם החדשות לדנ"א חופשי עוברי בדם האם קרויות בדיקות NIPT (קיצור שלNon Invasive Prenatal Testing) ומאפשרות לזהות בדם האישה מקטעי דנ"א קצרים, שמכילים חומר גנטי של העובר כבר בשלבים מוקדמים של ההיריון, ולבחון אם יש בהם סימנים לכך שהעובר המתפתח לוקה בהפרעה בכרומוזומים. פרופ' שולט מסביר, כי בדיקת מקטעים אלה לפי הרצף הגנטי שלהם, תוך שימוש בתחום חדש שנקרא ביו-אינפורמטיקה, מאפשרת לנתח את המידע הגנטי הרב שמתקבל ולזהות ברמת דיוק גבוהה של עד ל-99.9% הפרעות בכרומוזומים של העובר (כמו תסמונת דאון).
את דגימת הדם לבדיקה ניתן לעשות כבר החל מהשבוע העשירי להיריון, והתוצאות שמתקבלות כעבור 10 ימי עבודה בלבד מאפשרות לבחון כבר בסוף החודש השלישי (שבוע 12) את הסיכון להפרעה בכרומוזומים של העובר. מבחינת האישה ההרה מדובר בבדיקה פשוטה ביותר, באמצעות לקיחת דם במבחנה אחת שניטלת ממנה.
מספר חברות מבצעות היום בעולם בדיקות NIPT. בישראל פועלות חמש חברות: חברה אחת מהונג קונג וארבע חברות אמריקאיות, שאחת מהן – אילומינה – אחראית על בדיקת וריפיי (Verifi) שמבוצעת במעבדה בקצרין ומשווקת בארץ על-ידי חברת טבע. הבדיקות כולן מאתרות הפרעות שונות בכרומוזומי העובר – עם שינויים קלים ביניהן. לדברי פרופ' שולט, "הבדיקות השונות מבצעות ריצוף למקטעים החופשיים של דנ"א עוברי בשיטות שונות. לכל בדיקה יש יתרונות וחסרונות".
בדיקת וריפיי (Verifi), למשל, מאפשרת לזהות שבע תסמונות כרומוזומליות שמלוות בהפרעות התפתחותיות ושכליות קשות, לרבות תסמונת דאון, תסמונת אדוארדס ותסמונת פטאו. בהיריון עם עובר יחיד מאפשרת הבדיקה לאתר גם תסמונות גנטיות בכרומוזומי המין X ו-Y, לרבות תסמונת טרנר (כרומוזום X בודד), טריפל איקס, תסמונת קליינפנטר ותסמונת ג'ייקובס. "מאחר שהבדיקה בוחנת גם את כרומוזומי המין", מסביר פרופ' שולט, "כתוצר לוואי היא מאפשרת לקבוע בוודאות גבוהה ביותר כבר בשלב מאוד מוקדם מהו מין העובר". בדיקה מורחבת – וריפיי פלוס (Verifi Plus) – מיועדת להריונות עם עובר יחיד, ומאפשרת לאתר הפרעות בכל 23 זוגות הכרומוזומים, ובנוסף שש תסמונות גנטיות שנגרמות מחסר תת-מיקרוסקופי של מקטעים בכרומוזומים שונים.
עד לפני מספר שנים, החסם העיקרי לביצוע בדיקות NIPT היה עלותן, שעמדה על 12 אלף שקל ואף יותר. כיום ירדה העלות ל-3,000 ל-5,000 שקל, מה שהפך את הבדיקות לנגישות יותר. הבדיקות אינן כלולות כיום בסל הבריאות הממלכתי בישראל, אבל מוצעות בהנחה בחלק מהביטוחים המשלימים של קופות החולים ובמספר ביטוחי בריאות פרטיים.
האם הבדיקה החדשה מחליפה את בדיקות המעקב המקובלות בהיריון?
כיום נהוג לבצע במהלך ההיריון בדיקות אולטרסאונד שונות ובדיקות דם לחלבון עוברי, כדי להעריך את הסיכון להפרעה בכרומוזומים, שעלולה להתבטא בתסמונת דאון או מחלה קשה אחרת. בדיקות NIPT החדשות מאפשרות אחוזי ודאות גבוהים בהרבה, עד 99.9%. יחד עם זאת, כשמתקבלת תוצאה חיובית בבדיקת NIPT, שמעידה על חשד גבוה לבעיה כרומוזומלית, עדיין יש צורך לאמת זאת בבדיקת סיסי שליה או מי שפיר.
עם זאת, בעוד שבבדיקות המעקב המקובלות 5% מהנשים היו מקבלות תוצאה חיובית לחשד לבעיה כרומוזומלית, שהתבררה בהמשך במקרים רבים כשגויה בבדיקת מי שפיר, בדיקת NIPT מדויקת בהרבה, ושיעור התוצאות השגויות שמתקבלות בה, שמעידות בטעות על הפרעה שבפועל לא קיימת – עומד על כ-0.1% בלבד. לכן, ביצוע בדיקת NIPT מצמצם את הסיכויים להידרש לבדיקת מי שפיר וחוסך מנשים רבות את החשש המלווה ביצוע בדיקה פולשנית בהיריון.
מה צפוי בעתיד?
בדיקות גנטיות בהיריון לאיתור מומים כרומוזומליים בעובר עוברות שכלולים כל הזמן, וסביר שעם הזמן יהפכו לפשוטות יותר מבחינה טכנולוגית, ויוכלו לאתר מומים רבים יותר בשלבים מוקדמים של ההיריון ובמחיר נמוך יותר. סביר להניח שבעתיד טווח הגילוי של בדיקת ה-NIPT יתקרב לטווח הגילוי של בדיקות אחרות שמבוצעות כיום בנשים הרות באופן פולשני בתבחין מי שפיר, לרבות בדיקות השבב הגנטי ובהמשך אף בדיקת האקסום – בדיקה מקיפה לאבחון מחלות גנטיות שסורקת כ-2% מהגנום המלא.
במקביל, מספר צוותי מחקר עובדים היום על האפשרות לשפר את הישגיהם של ילודים שזוהו עוד בשלב העוברי עם תסמונת דאון. מסביר פרופ' שולט: "יש למשל, צוות חוקרים בראשות פרופ' דיאנה ביאנקי מבוסטון, שחוקר את האפשרות לבצע בדיקתNIPT מוקדם ככל הניתן בנשים הרות ממגזרים שבהם הפלה היא לא אופציה מקובלת. במידה שנמצא כי לעובר יש סימנים המעידים על תסמונת דאון, יינתנו לו תוספים כמו נוגדי חמצון בכמות גבוהה, מתוך אמונה שהתערבות בחלון זמן קריטי עשויה לאפשר שיפור, גם אם קטן, בתפקוד ילודים אלה בהמשך".
הפיתוחים הטכנולוגיים ורמת הידע מאפשרים כבר היום התערבות מוקדמת ומאוד משמעותית בהתפתחות העובר, מה שמעלה לא מעט סוגיות אתיות מורכבות הנוגעות למשל ל"השבחת" המין האנושי, לבחירת מין העובר וכו'. פרופ' שולט מסביר, כי "השימוש שנעשה בבדיקות למניעת הולדה של תינוקות עם הפרעות כרומוזומליות, שמתבטאות בתוחלת חיים קצרה, פיגור שכלי קשה ומחלות נלוות רבות – מונע מתינוקות לעתיד סבל רב, ולכן לביצוע הבדיקות יש כיום הצדקה".
