הנימוק: מתקיים תנאי או סייג הפוטר את חברת הביטוח מחבות
מבוטחים רבים נתקלים בדחיית תביעה בטענה כי קיים חריג הפוטר את חברת הביטוח מחבות. פוליסת ביטוח סיעוד היא למעשה הסכם חוזי בין מבוטח לתאגיד ביטוח אשר נתונה לסייגים ולתנאים שצוינו בחוזה. השאלה הנשאלת היא מי מכתיב את התנאים? האם למבוטח יש אפשרות לשנות את הסייגים או להוסיף פרטים בעת כריתת הביטוח? התשובה ברורה, ברוב מוחלט מהמקרים אין משא ומתן על תנאי הפוליסה, והתנאים מוכתבים על ידי חברת הביטוח ללא התחשבות או שמיעת עמדתו ודעתו של המבוטח.
ישנן מספר דרכי התמודדות כנגד דחיית תביעה בנימוק זה ובכל מקרה גם כאן מצויה מחלוקת שמקורה בפרשנות משפטית. לעיתים מדובר בתנאי מקפח או בלתי חוקי בחוזה, מקרים בהם לא נמסרה פוליסת הביטוח לידי המבוטח ולכן לא ידע על התנאי שפוטר את חברת הביטוח או יישום של חברת הביטוח לחריג שאין לו יסוד עובדתי או משפטי. לאנשים מן הישוב אין היכרות עם התפלפלויות משפטיות אלה, לכן המלצתי לא להירתע בעת קבלת מכתב דחייה בנימוק לקיומו של חריג המסיר את חבות חברת הביטוח, אלא לפנות בהקדם לעורך דין הבקיא בתחום הביטוח כדי לחקור את הנסיבות המשפטיות, ובמידת הצורך לפעול להגשת תביעה.
הנימוק: המבוטח הפר את חובת הגילוי
אחד הנימוקים השכיחים והמקוממים ביותר במכתבי הדחייה של תביעות הסיעוד הינו כי "המבוטח הפר את חובת הגילוי" המתחייבת על פי דין. במסגרת נימוק דחייה זה, חברת הביטוח נשענת על סעיף 6 לחוק חוזה הביטוח וטוענת למעשה כי המבוטח "הסתיר" מידע רפואי בעת הצטרפותו לביטוח כאשר חתם על הצהרת הבריאות, אשר אילו היתה יודעת אותו ביום כניסתו לביטוח, לא הייתה מקבלת אותו, ועל כן פטורה היא מתשלום התגמולים.
לכאורה, כל מבוטח סביר שאינו בקיא בתחום הביטוח מבין כי הפר את הוראות החוק ולא יהא זכאי לתגמולים כפי שחשב. אך לא תופתעו אם אומר שגם מול טענות מסוג זה יש דרך להתמודד, במסגרת הליך משפטי, אם בבחינת חובת היידוע והווידוא בעת מתן הצהרת בריאות, אם במקרה של שאלה גורפת, אם בבחינת ההוכחה אם אכן נעשתה הפרה מכוונת בכוונת מרמה. כל אלה הן חלק ממכלול נקודות משפטיות אשר ביכולתו של עורך הדין לבחון.
בנוסף לאמור, סעיף 8 לחוק חוזה ביטוח מונה עוד שני מקרים בהם חברת הביטוח תאלץ להוכיח כי הפרת חובת הגילוי נעשתה בכוונת מרמה:
- כאשר חברת הביטוח ידעה או היה עליה לדעת את מצבו הרפואי של המבוטח.
- כאשר המצב הרפואי הנטען חדל להתקיים לפני ההצטרפות לביטוח או שאין בו כדי להשפיע על מקרה הביטוח או היקפו.
אז מה למדנו?
לצערנו, חברות הביטוח לא פעם עשויות להסיר אחריות ברגע קריטי עבור המבוטח. לכן, בעת קבלת מכתב דחייה בנימוק כזה או אחר, יש לאסוף כוחות ולא להתייאש, לגשת לעו"ד הבקיא בתחום הביטוח להיוועצות לבחינת הגשת תביעה משפטית בהקדם.
אל תוותרו על התגמולים המגיעים לכם, רווחתכם ועתידכם בידיים שלכם!
