במקרה של תביעת סיעוד לחברת הביטוח ישנם לא מעט דברים שהמבוטח או בן המשפחה המטפל אינם מכירים וזה אינו פועל לטובתם. עו"ד רפאל אלמוג עם מה שחשוב לדעת לפני הגשת תביעת סיעוד לחברת הביטוח וגם אחרי
מעקבים של חוקרי ביטוח הפכו בשנים האחרונות לכלי מרכזי של תאגידי הביטוח לצורך בירור חבותם בעת הגשת תביעת סיעוד מצד מבוטחיהם הקשישים. מטרתם המרכזית של החוקרים להוכיח כי טענות המבוטח אינן תואמות את מצבו התפקודי, ולכן אינו עונה על הגדרת מקרה הביטוח.
מדוע משתמשות חברות הביטוח בחוקרים?
השימוש בחוקרי הביטוח הפך למקובל בקרב תאגידי הביטוח. לכאורה בדיקה רפואית או חוות דעת מקצועית היו אמורות להיות מספיקות כדי להוכיח זכאות בתביעת ביטוח וחקירה היתה אמורה להיות כלי לגיטימי רק במקרים בהם עולה חשד לתביעה "לא כשרה".
הפעלת חוקרי ביטוח מעבירה מסר ברור של חברות הביטוח שהן לא סומכות לא על המבוטח ולא על הבדיקה הרפואית. לכן נשלחים חוקרים פרטיים שמטרתם אחת: להוכיח שאין הצדקה לתביעת הביטוח הסיעודי. משהו כאן השתבש באמון הבסיסי אם בתקופה שאדם כל כך נזקק לסיוע, חברות הביטוח מעמידות את זכאותו בספק. למעשה המערכת פועלת מתוך הנחה שהמבוטח אינו אמין ומגלגלת הרבה כספים בחיפוש אחר פגמים בהתנהלות המבוטח, פגמים שסופם להכשיל את תביעת הביטוח.
יותר מזה, ישנם מקרים בהם חוקרי הביטוח חוצים קווים אדומים ומנצלים את העובדה שמעטים בציבור המבוטחים יודעים כי על החוקרים מוטלים איסורים והגבלות שנועדו לשמור על פרטיות וכבוד המבוטח. במאמר הבא אנסה לעשות סדר בנושא. אני מוצא את זה חשוב שבני משפחה מטפלים יכירו את הנושא במידה וידרשו, ביום מן הימים, להגיש תביעת סיעוד נגד חברת ביטוח. כך יוכלו לדעת למה לשים לב וכיצד לפעול מול חוקרי הביטוח.
חוקר הביטוח אינו מורשה להיכנס למרחב הפרטי של המבוטח Getty Images: BraunS
מהן הפעולות ש"מחוץ לגבול"?
החקירה חייבת להתבצע תוך פגיעה מינימאלית בפרטיותו של המבוטח ובלבד שהיא הכרחית. הדין קובע כי חוקר רשאי לפעול באזור המוגדר כ"רשות הרבים" בלבד, בשטח שאינו פרטי ופתוח לרווחת הכלל. זאת אומרת שעל החוקר אסור להיכנס למרחב הפרטי של המבוטח.
בנוסף, הפיקוח על הביטוח הטיל ב-2018 הגבלות נוספות ובין היתר, אסר על החוקרים לגרום למבוטחים הקשישים לבצע פעולות בניגוד לרצונם. אתן דוגמא: בעבר חוקרי הביטוח היו נוהגים להניח שטר על הרצפה במטרה שהמבוטח הסיעודי יתקרב וירים את הכסף ולהשתמש בזה כהוכחה שהמבוטח כשיר להתכופף. כיום, התנהלות שכזו אסורה בהחלט שכן פעולה שכזו גורמת למבוטח לבצע פעולה שבניגוד לרצונו.
עוד נקבע בחוזר, כי חברת הביטוח רשאית לשלוח חוקרים למבוטח רק במידה ויש ברשותה יסוד סביר להעריך כי יכולתו התפקודית אינו תואם למסמכים הרפואיים שיש בידיה. כלומר, ככל ואין בידי תאגיד הביטוח חשד ממשי כי המבוטח הציג לו מידע שגוי אודות מצבו הרפואי או התפקודי, אין באפשרותו לשלוח חוקרים למבוטח.
הדרכים המשונות של חוקרי הביטוח
לחוקרי הביטוח ישנן דרכים משונות להקשות על המבוטחים בהליך התביעה. להלן מספר דוגמאות וכללים שיסייעו לכם להימנע מהמלכודת בדרך לתגמולי הביטוח:
שיטת "חקירה חוזרת":שיטה שכיחה זו נועדה להציג אי התאמות בין גרסאות המבוטח ובכך לטעון ל"רמאות". חוקרי הביטוח מזמנים את המבוטח לחקירה, שמוכתרת בסופה כ"הצלחה". כעבור מספר ימים החוקר מתקשר אל המבוטח בשנית ו"מתנצל" שמכשיר ההקלטה התקלקל והחקירה נמחקה, ולכן יש צורך בחקירה חוזרת. בפועל, המבוטחים לא חוזרים על גרסתם באופן מדויק, וחברת הביטוח מנצלת זאת כדי לטעון שמדובר ב"רמאות".
טיפ:בעת קבלת זימון נוסף לחקירה, יש לסרב בתוקף ולגשת לעו"ד הבקיא בתחום לקבלת מענה בהקדם.
שיטת ההתחזות: חוקרי הביטוח מרבים להתחזות כשליחים של אנשים אחרים. לדוגמא, קשישה סיעודית שהמתינה בקופת החולים לקבלת תרופות, פגשה לפתע אדם זר שהציג עצמו כנציג עמותה הפועלת למען זכויות אדם. החוקר ניצל את תמימות הקשישה והבטיח לה הבטחות שקריות, בתמורה לחתימתה על מסמכים.
טיפ:לא לחתום על כלום בלי לבדוק.
צילום וידאו ללא שמע: חברת הביטוח אינה רשאית להסתמך על דוח חקירה סמויה שתועדה על ידי הקלטה או וידיאו, שכללה שיחה עם המבוטח או גורם רלבנטי אחר, ולא צירפה את קבצי השמע. כלומר, אם חברת הביטוח בחרה לצרף חומר חקירה להליך התביעה שבו נראה המבוטח מחליף דין ודברים עם החוקר, היא מחויבת לצרף את קבצי השמע שמעידים בברור את מהלך החקירה ואת עיקרי הממצאים העולים ממנה.
גם אם נדחתה התביעה בשל ממצאי חקירה, אל תאמרו נואש Getty Images: MartinPrescott
לא לסרב, לשתף פעולה
חשוב לציין שהמבוטח, או בן המשפחה המטפל, חייב לשתף פעולה עם החוקר, למרות שברור שהחוקרים אינם פועלים לטובתם. לפי סעיף 24(ב) לחוק חוזה ביטוח אם המבוטח מונע מהמבטח לברר את חבותו הוא גורם נזק ראייתי שיביא לדחיית התביעה על הסף אם חברת הביטוח תוכיח את טענותיה.
מה אפשר לעשות? ובכן הדרך הטובה ביותר היא להיות מיוצג על ידי עורך דין ומהסיבה הפשוטה: מבוטח שמיוצג ע"י עורך דין לא חייב לשתף פעולה עם החוקר. כלומר, חוקרי הביטוח אינם רשאים ליצור קשר במישרין עם מבוטח מיוצג, אלא באמצעות עורך דינו. עם זאת, חשוב לדעת כי חוקרי הביטוח עשויים לצלם ולהסריט אתכם, גם אם הנכם מיוצגים, לכן יש להיזהר בכל שטח המוגדר כ"רשות הרבים".
אין סיבה להתייאש מדחייה
החקירות ודחיית התביעה לאורן לרוב מרפות את ידי המבוטחים, שאינם יודעים שבמרבית המקרים אין מספיק בחומר החקירה כדי לתקף את הדחייה. לא פעם ממצאי חקירת חברת הביטוח נמצאים כבלתי קבילים בהליכי המשפט ובדיעבד לא זוכים למשקל ראייתי בתביעה. מה זה אומר? שאסור לוותר, גם אם חברת הביטוח דחתה את התביעה על בסיס ממצאי חקירה, מומלץ לגשת בהקדם לעו"ד הבקיא בתחום תביעות ביטוח לקבלת ייעוץ והכוונה להמשך תביעתכם.
לסיום, יפים הדברים של השופט ד"ר גבריאל קלינג בנושא: "ראוי כי חברות הביטוח יחדלו מן הנוהג הפסול של שילוח חוקרים לנפגעים בשעתם הקשה,כאשר תכליתם אינה איסוף מידע אלא שידול הנפגעים להתפשר".
אתר זה נועד לסייע, להקל ולהנגיש חלק מהמידע הרב הנצבר ברשותנו, בין היתר בהסתמך על מידע שהועבר לידינו על ידי ארגון Caregivers Israel ו/או פורסם על ידי רשויות ציבוריות שונות. אין בתוכן לעיל להוות ייעוץ משפטי או אחר, ואין להסתמך על התוכן ללא ייעוץ מתאים. המידע הוא כללי ועלול לא לשקף באופן מלא ו/או עדכני את הרגולציה, התקנון והנהלים הרלוונטיים. החברה תפעל לעדכן את המידע המוצג באתר זה ככל שהעדכונים יובאו לידיעתה.
במידה ומצאת כי התוכן ו/או חלק ממנו אינו מדויק או מטעה, אנא צרו איתנו קשר
