הקשר בין הפרעות קשב, חרדה ודיכאון

תסמיני הפרעת קשב, דיכאון וחרדה יכולים להיות קשורים זה לזה בצורה מורכבת. ד"ר חגי מעוז, מומחה בפסיכיאטריה, רופא קשב וסגן מנהל כללי ומנהל קמפוס "מרחבים לצעירים" במרכז לבריאות הנפש מרחבים. מסביר כיצד ההפרעות האלו משפיעות זו על זו, על חשיבות האבחון המדויק וכיצד מטפלים

"דיכאון הוא קודם כל מצב רפואי," מסביר ד"ר חגי מעוז, פסיכיאטר ורופא קשב, סגן מנהל כללי ומנהל קמפוס "מרחבים לצעירים" במרכז לבריאות הנפש מרחבים. "דיכאון, בניגוד לדכדוך פשוט, הוא הפרעה משמעותית הכוללת מצב רוח ירוד לפרקי זמן ארוכים, וכן תסמינים נוספים כמו אנהדוניה – חוסר היכולת ליהנות מדברים שבעבר היו מסבים לאדם הנאה, דימוי עצמי ירוד וערך עצמי נמוך, חוסר תקווה ולעיתים אפילו מחשבות אובדניות. דיכאון יכול להתבטא גם בפגיעה בתיאבון, בשינה, ברצף המחשבה ובקצב המחשבה (פסיכומוטוריקה) שהופך למואט בזמן דיכאון. לחרדה יש ביטויים שונים, היא יכולה לבוא כחרדה מוכללת, הכוללת דריכות מתמשכת ודאגה מוגזמת לגבי פעילויות או אירועים יום־יומיים, כהפרעות פאניקה שמגיעות ללא הכנה מוקדמת, חרדה חברתית וכיוצא באלה.

דיכאון וחרדה באים פעמים רבות יחד ולא בכדי. "הקשר האפידמיולוגי הוא חד־משמעי, אנשים עם דיכאון פעמים רבות סובלים גם מחרדה, והתגברות על החרדה יכולה להביא לשיפור בדיכאון, והדבר נכון גם בכיוון ההפוך", מסביר ד"ר מעוז. "מבחינה ביולוגית שניהם יושבים על אזורים דומים במוח והמוליכים העצביים (הנוירוטרנסמיטרים) הם ממש אותם חומרים, ובנוסף לכך יש במקרים רבים חפיפה בין תרופות לדיכאון ולחרדה".

הקשר ההדדי בין הפרעות אלו בא לידי ביטוי גם בהקשר של הפרעת קשב וריכוז. "מחקרים מראים כי 30% עד 35% מהילדים עם הפרעת קשב סובלים גם מחרדה. בגילים מאוחרים יותר, בגיל ההתבגרות ואצל מבוגרים, השכיחות של תסמיני דיכאון קליני גבוה יותר ביחס לאוכלוסייה הכללית. הקשר הזה נובע גם מסיבות ביולוגיות, שכן אותם מוליכים עצביים שפועלים בזמן חרדה ודיכאון משפיעים גם על הקשב ולהפך, אך מעבר לכך, אדם עם הפרעות קשב שההצלחות שלו מועטות יותר, הדימוי שלו נפגע כתוצאה מהפרעת הקשב, הוא סופג יותר אכזבות וכעס מהחברה, מערכות היחסים שלו פגועות יותר, הוא יחווה יותר דחייה, והתוצאה של כל אלה עלולה להיות ירידה במצב רוח עד כדי דיכאון של ממש. כמו כן כשתפקודי הקשב פגועים, אנשים חשים שיש להם פחות 'שליטה' בחייהם והיכולת שלהם להרגיש ביטחון בעולם חלשה יותר, מה שעשוי להביא ליותר תסמינים של חרדה".

מה מסתתר מאחורי התסמינים?

כיוון שמדובר בהפרעות שבאות יחד, יש חשיבות רבה לאבחון נכון של המטופל. כל אחת מההפרעות עשויה להתחבא מאחורי אחרת. "דיכאון יכול להיות ניכר מאוד לעין, וכבר בדקות הראשונות לשיחה רופא ידע במה מדובר. אלא שלדיכאון יכולים להיות מקורות שונים, ואחת המטרות הקליניות שלנו בביצוע תשאול פסיכיאטרי שלם הוא לבחון האם תסמיני הדיכאון אינם חלק מתמונה כללית רחבה יותר. דיכאון הרבה פעמים יגיע עם אירוע חיים, כמו פרידה, שינוי קריירה וכיוצא באלה. ולעיתים כאמור דיכאון וחרדה מגיעים על רקע של הפרעת קשב שאינה מטופלת", מסביר ד"ר מעוז. יש מקרים שבהם המהלך הוא הפוך, "הרבה פעמים ילד נשלח לבדיקה כי מורה או אדם מבחוץ מבחין שקשה לו להקשיב בכיתה, שהוא מוסח, שהוא מפריע וכיוצא באלה, ואז חשוב להבין האם אלו התנהגויות הנובעות מהפרעת קשב התפתחותית או שישנה, למשל, חרדה ברקע שפוגעת בתפקודי הקשב שלו, להבחנה הזו יש משמעות מאוד גדולה באשר לבחירת הטיפול".

בבחירת הטיפול להפרעת קשב וריכוז שמתלווה לה דיכאון וחרדה, חשוב להבין היכן נמצא מרכז הכובד של המצוקה העיקרית של האדם. "המטרה היא בסופו של דבר לטפל בכל המצוקות, אבל צריך להבין איפה מתחילים. בחלק מהמקרים, תרופות כמו סטימולנטים לטיפול בהפרעת קשב וריכוז עשויות להגביר חרדה, ולכן במקרים שבהם החרדה גבוהה מאוד וברקע יש הפרעת קשב, ייתכן שנבחר לא להתחיל מייד בטיפול בהפרעת קשב כדי לא להחמיר את החרדה אלא קודם כל לטפל בחרדה, בין אם בטיפול רגשי או בסיוע טיפול תרופתי, בתרופות כמו SSRI. לעומת זאת, אם המטופל סובל מתסמיני חרדה שאינם משמעותיים, אפשר יהיה לנסות לבחון טיפול בהפרעת קשב וזאת מתוך הבנה שהטיפול עשוי דווקא להפחית את החרדה, שכן כשאדם ממוקד יותר, עוצמת החרדה דווקא פוחתת". ד"ר מעוז מבקש להדגיש כי סטימולנטים עשויים במקרים מסוימים להגביר תסמיני חרדה אך הם אינם גורמים להפרעות חרדה. "כך למשל אם מפסיקים את הטיפול בסטימולנט שמגביר את החרדה, החרדה פוסקת. כמו כן, פעמים רבות טיפול בסטימולנט עשוי להביא לעוררת יתר, אך זו לרוב חולפת עם הזמן. בכל מקרה לא כדאי להפסיק את הטיפול לבד, אלא להתייעץ עם הרופא המטפל כדי לדייק את הטיפול, אם בהיבט של מינונים, שעות נטילה וכיוצא באלה, וכך לתת מענה לתופעות הללו". ד"ר מעוז שולל את התפיסה הקיימת כי ישנם סטימולנטים שמגבירים חרדה יותר מאחרים:" אומנם יש סטימולנטים שהם יציבים יותר לאורך היום ואולי מגבירים פחות אך סטטיסטית אין הבדל. מהצד השני, בהרבה מקרים סטימולנטים דווקא מפחיתים חרדה, ומחקרים מראים שילדים שמשיגים הטבה מסטימולנטים להפרעות הקשב שלהם, חווים אותם כמשהו מרגיע, זה כמובן לא כדור הרגעה אבל כשהם יותר מרוכזים ויותר ממוקדים זה מאפשר להם לתפוס את עצמם כיותר רגועים".

לתפור את חליפת הטיפול המתאימה

חשוב להדגיש כי אין סיכון בנטילה של טיפול בו זמנית בסטימולנטים להפרעות קשב ובתרופות ממשפחת SSRI לחרדה ולדיכאון. "תרופות אלו לא רק שאינן נוגדות אחת את השנייה אלא פועלות היטב יחד, ומביאות לשיפור באיכות החיים גם בהיבטים של החרדה והדיכאון וגם בהיבטים של הפרעת הקשב והריכוז. כל אחת נותנת מענה אחר באזור התפקוד שלה. לרוב לא נתחיל את שתי התרופות יחד, אלא נתחיל באחת מהן, נבחן את השפעתה וכשנראה שמגיעים להטבה בתסמינים של אחת ההפרעות נוסיף במידת הצורך גם את התרופה השנייה". בהקשר זה, ד"ר מעוז מדגיש את החשיבות של שילוב טיפול רגשי וטיפול תרופתי. "לכל מטופל צריך להתאים את חליפת הטיפול הנכונה לו. יש ילדים שצריכים טיפול רגשי כזה או אחר, יש ילדים שצריכים יותר אימונים קוגניטיביים או טיפולים שמתמקדים במיומנויות של ויסות. יש טיפולים שונים שאפשר להציע לילדים ומבוגרים בהתאם לקושי שלהם. מכיוון שהפרעת קשב הרבה פעמים באה עם פסיכופתולוגיה נוספת כמו חרדה ודיכאון, אז כמובן צריך לא להזניח את הטיפול באלו".

ההפרעות הללו קשורות כאמור זו בזו בדרכים מורכבות. אבחון מדויק וטיפול רב־מערכתי המשלב היבטים רגשיים, התנהגותיים ותרופתיים, הם קריטיים להטבת התפקוד והרווחה הנפשית של אנשים הסובלים מהן. "נשים סובלות מדיכאון יותר מגברים, ביחס של פי שלושה, אך אצל גברים הדיכאון מתבטא אחרת, הם נוטים לא לפנות לעזרה ולכן עשויים לא להגיע לכדי אבחון. לעומת זאת שכיחות הפרעות קשב גבוהה יותר בגברים. אני אומר זאת בהסתייגות שכן ייתכן כי גברים מאובחנים יותר שכן הם נוטים להית יותר היפראקטיביים ואימפולסיביים ופחות חולמניים, ונשים עשויות לסבול מתסמיני קשב אך נוטות לכסות על זה, הן מתביישות יותר ופחות פונות לעזרה אלא מוצאות דרכים להסתיר ולהתמודד לבדן. ההבדלים הללו מביאים לא אחת למצב שאנשים אינם מטופלים", מזהיר ד"ר מעוז. "חשוב להיות ערים למורכבות הזו ולהקפיד על השאלות שכקלינאים עלינו לשאול כדי שלא לפספס את אותם גברים דיכאוניים או נשים עם הפרעות קשב. צריך לזכור שלא רק שהשכיחות של ההפרעות הללו משותפת אלא שכל אחת משפיעה גם על השנייה. הרבה פעמים נראה את תסמיני הדיכאון מהר מאוד אבל בלי לראות את התמונה בכללותה, כשנגיע לשלב הטיפול, הטיפול שיינתן יהיה חלקי מאוד, ולכן החיבור בין שני הדברים משמעותי מאוד".

IL-01350