לעשות ביופסיה ללא ניתוח: על השיטה החדשה להתאמת טיפול לסרטן

כל חולה סרטן מכיר את המילה ביופסיה. מדובר בהליך בו דוגמים את האזור החשוד כסרטני ובודקים האם הרקמה אכן סרטנית או לא. לרוב, פעולה זו נעשית בהליך פולשני הכולל חיתוך כירורגי או ע"ע שאיבת מחט.

לעיתים, חולי סרטן רבים נדרשים לעבור הליך של ביופסיה פולשנית לצורך אבחון גנטי של הגידול והתאמת טיפול. בדיקה חדשה מבטיחה, אבחון גנטי של הגידול הסרטני באמצעות "ביופסיה נוזלית" המבוססת דגימת דם, לצורך התאמת טיפול אונקולוגי אישי.

מציאת  הטיפול המדויק למאפייני הגידול של כל חולה סרטן הוא אתגר משמעותי. הבנת השינויים הגנטיים המתחוללים בגידול, בשלבי המחלה השונים, היא המפתח ליכולת לבחור במדויק את הטיפול בעל הסיכויים הגבוהים ביותר לטפל ביעילות במחלה. לצד בדיקות אבחון מקיפות הנעשות על רקמת הגידול, בחלק מהמקרים, קיימת כיום גם אפשרות לבצע "ביופסיה נוזלית" - חיפוש החומר הגנטי של הגידול הנמצא בזרם הדם (ctDNA) בבדיקת דם פשוטה.

היתרונות של הביופסיה הנוזלית הם רבים: נחסך מהמטופל הצורך לעבור ביופסיה פולשנית הכרוכה בסיכונים ובאי נעימויות, הביופסיה הנוזלית מאפשרת לאתר את מכלול המוטציות בגידול ובגרורותיו ע"י ביצוע ריצוף לפאנל גנים נרחב ולא רק מוטציות הנכללות בקטע הגידול המסוים שממנו נלקחה הביופסיה. הצורך לקבל מידע על הגנטיקה של הגרורות נובע מכך שכיום ידוע שלגרורות שונות עשוי להיות פרופיל מוטציות שונה המשפיע על קצב התקדמות המחלה.

הביופסיה הנוזלית מתאימה במצבים בהם מיקום הגידול מקשה על הוצאת ביופסיה, כגון גידולים הסמוכים למוח, לבית החזה או גידולי לבלב, והתהליך  הכירורגי טומן בחובו סיכונים רפואיים ואי נוחות. בנוסף, ישנם מקרים בהם כמות החומר שנלקחה בביופסיה אינה מספיקה ואינה מאפשרת השלמת ברור מולקולרי באמצעות בדיקות גנומיות של הגידול לצורך התאמת טיפול, כיוון שהחומר הנלקח בביופסיה נלקח ראשית לאפיון הרקמה. נמצא שמצב זה שבו אין אפשרות להשיג מספיק רקמת גידול לצורך אפיון גנטי, קורה בכ- 30% מחולי סרטן הריאות מסוג NSCLC .

ביופסיה נוזלית:משנה את אופן הבדיקה

כאמור, באופן מסורתי, עד לא מזמן, הדרך לאפיון הפרופיל הגנטי של הגידול הייתה באמצעות ביופסיה פולשנית של רקמת הגידול. לאחרונה התברר כי גידולים ממאירים משחררים לזרם הדם כמויות מזעריות של מקטעי דנ"א חופשי המכילים את השינויים הגנטיים שהתחוללו בגידול עצמו.

בדיקה חדשה שחוללה מהפכה באופן האבחון והטיפול בחולי סרטן היא בדיקת הביופסיה הנוזלית Guardant360. הבדיקה מאתרת בדם מקטעי DNA חופשי המופרשים על ידי הגידול הסרטני ומספקת את המאפיינים הביולוגיים והקליניים של הגידול על ידי ריצוף עמוק של מקטעי הדנ"א בדם.

האם בדיקת Guardant 360 אמינה מביופסיה נוזלית?

בדיקת Guardant360, בדיקת ריצוף באמצעות טכנולוגיית ריצוף מהדור הבא NGS מסוג hybrid capture, מרצפת מקטעי DNA חופשי המסתובבים במחזור הדם (ctDNA- circulating tumor DNA) שמקורם בגידול, מזהה את ארבעת סוגי המוטציות ב- 73 גנים הקשורים לסרטן ומדווחת את סטטוס ה-MSI-microsatellite instability) MSI).

זו הבדיקה בעלת רגישות הגילוי הגבוהה ביותר, המזהה מוטציות בשכיחות נמוכה של פחות מ-   0.1%, ולכן מצליחה לזהות מוטציה גנטית בודדת גם בתוך 1,000 מקטעים זהים. יכולת זו מאפשרת לבדיקה למצוא מוטציות נדירות בעלות שכיחות נמוכה שבדרך כלל מתפספסות בבדיקות הרגילות. ערך החציון עומד על 0.41% - כלומר בפועל, כחצי מהמוטציות המדווחות עבור מטופל, שכיחותן היא מאד נמוכה, פחות מ- 0.41% (Zill et al. 2018 Clinical Cancer Research).

מחקרים הראו כי לבדיקת הביופסיה הנוזלית Guardant360  אמינות גבוהה עם יכולת זיהוי מוטציות בדנ"א הגידולי מדגימת דם ביעילות של 99.99% וכן מתאם של 85% לתוצאות ריצוף הגנים של דנ"א המופק מרקמת הגידול מביופסיה פולשנית.

מחקר שנערך באוניברסיטת קליפורניה במטרה לבדוק את אמינות המידע המתקבל מריצוף דנ"א חופשי מביופסיה הנוזלית, בהשוואה לפרופילים גנומיים של גידולים שפורסמו במאגרי מידע (The Cancer Genome Atlas), כלל יותר מ- 15,000 מטופלים שסבלו מ- 50 סוגי סרטן שונים. החוקרים השוו בין המידע שהתקבל מריצוף דנ"א מביופסיה נוזלית לבין המידע שהתפרסם במאגרי המידע ומצאו התאמה גבוהה. כמו כן, באמצעות בדיקת  Guardant360ניתן היה לאתר מידע על מוטציות ושינויים נוספים שעברו על הגידול בעקבות טיפולים שהפכו אותו לעמיד בפני הטיפולים.

בתת-קבוצה של 386 מטופלים, ביופסיות נוזליות הותאמו לביופסיות פולשניות מרקמה מאותו המטופל, והראו התאמה של 87% (336 מתוך 386). ההתאמה עלתה ל-98%  כאשר הביופסיה הנוזלית והביופסיה מהרקמה נאספו פחות מ -6 חודשים זה מזה (http://www.ascopost.com/issues/june-25-2016/liquid-biopsy-stacks-up-well-to-tissue-biopsy-in-detecting-tumor-specific-mutations/).

יתרונותיה של בדיקת Guardant360

בעת האבחון הראשוני לחולי סרטן ריאה מסוג תאים לא קטנים (NSCLC)

לאחרונה, האיגוד הבינלאומי לחקר סרטן הריאות (IASLC) פרסם המלצות חדשות עבור השימוש בביופסיה נוזלית לחולי סרטן ריאות מתקדם, מסוג תאים לא קטנים (NSCLC). עפ"י המלצות אלו, ביופסיה נוזלית עשויה להעניק יתרון לחולים בעת האבחון הראשוני (Upfront) וכן לאחר התקדמות במהלך טיפול ממוקד.  כדאי לשקול ביופסיה נוזלית בזמן האבחון הראשוני (Upfront) בכל החולים הזקוקים לאנליזה מולקולרית של הגידול, אך מומלץ במיוחד כאשר רקמת הגידול אינה מספקת, לא זמינה או השגתה תגרום לעיכוב משמעותי, שעשוי להיות גדול משבועיים. תרחיש זה הוא הנפוץ ביותר בחולים אשר פרוצדורות פולשניות עשויות להיות מסוכנות, קיימת רקמת גידול זעירה בלבד או במקרה של ביופסיות עצם. לפי המומחים, ממצא חיובי, בריצוף מביופסיה נוזלית, מספיק להתחלת טיפול ממוקד. עם זאת, תוצאה שלילית לא נחשבת תוצאה חד משמעית וצריכה להיות מאומתת ע"י בדיקה נוספת בעלת רגישות גבוהה יותר (Rolfo et al., 2018).

מחקר פרוספקטיבי הגדול מסוגו בחולים עם NSCLC הוכיח כי בדיקת Guardant360 מזהה מוטציות הניתנות לטיפול, בכמעט פי שניים, לעומת בדיקת ביופסיה מבוססת רקמה בלבד. בנוסף, התוצאות הצביעו על אסטרטגיה קלינית פוטנציאלית לטיפול בחולי NSCLC מתקדמים בעת האבחון הראשוני (Upfront), ע"י ביצוע בדיקה גנומית מבוססת פלסמה לפני בדיקה גנומית על רקמה (Aggarwal et al., 2018).

כשהמחלה מפתחת עמידות לטיפול הקיים

גידולים סרטניים מתפתחים ומשתנים תחת טיפול  ועשויים לפתח עמידות לטיפול קיים. לרוב אותה עמידות מתרחשת לאור נוכחות של מוטציה נרכשת נוספת, מוטציה המופיעה בגידול ולא "נצפתה" בעת האבחון הראשוני. בדיקת  Guardant360, בשל רגישותה הגבוהה, ובשל היכולת לבצעה על דגימת דם פשוטה בכל נקודת זמן, יכולה לסייע לרופא להבין מה מניע את תאי הסרטן לשגשג מחדש ומה גרם לעמידות לטיפול ולהתאים לחולה טיפול חדש הפועל כנגד אותה מוטציה הגורמת לעמידות. לדוגמא, אצל מעל ל-50% מחולי סרטן הריאה מסוג תאים לא קטנים בעלי מוטציה מסוג EGFR מתפתחת מוטציה נוספת הקרויה T790M אשר מהווה את הגורם שטיפול מוצלח מסוג מעכב EGFR שהחולה קיבל פסק מלהיות יעיל. איתור נוכחות של המוטציה החדשה בביופסיה הנוזלית מאפשר לטפל בטיפול חדש אשר פועל גם כמעכב EGFR וגם כנגד מוטציה מסוג T790M.

מעקב וניטור לבחינת יעילותו של טיפול חדש

לזמן משמעות קריטית בטיפול בסרטן. לא פעם, עם התחלת טיפול חדש ישנה חשיבות להבין במהרה באם התרופה אכן יעילה והגידול נעצר או נסוג. בדיקת Guardant360 מהווה גם כלי ניטור המאפשר, כמעט בזמן אמת, לרופא לעקוב אחר מצב המחלה (בהתאם לרמות והנוכחות של הדנ"א הגידולי בדם) ובכך להצביע על שינוי מגמה של המחלה ולהגיב במהירות בהתאם. לעיתים, ניתן לראות את השינוי עוד לפני שניתן לבחון את יעילות הטיפול בבדיקות הדמייה (למשל בדיקת CT).

מלבד התאמה לטיפול ביולוגי, בדיקת Guardant 360 עשויה גם להועיל  בבחינת ההתאמה לטיפולי אימונותרפיה

טיפולי אימונותרפיה, מסוג מעכבי  check point, פועלים בדרך ייחודית כנגד הסרטן. הם מגייסים את מערכת החיסון לזהות את תאי הסרטן כאויב ולהשמידם. טיפולים אלו מותווים כיום לטיפול במספר סוגי סרטן לרבות סרטן הריאה, שלפוחית השתן, מלנומה ועוד. מחקרים רבים מראים, שחולה שיגיב לטיפול אימונותרפי יגיב לרוב בצורה יוצאת דופן ואף ממושכת לטיפול, אך עם זאת, שיעורי התגובה לטיפולים אלו אינם גבוהים מספיק. כיום הסמנים העיקריים לבחינת התאמה של החולה לטיפול אימונותרפי: בדיקות רמת חלבון ה-PD-L1 שנוכח בגידול, וסטטוס MMR אוMSI  בגידול .

בנוסף, הבדיקה גם מדווחת על סטטוס MSI-microsatellite instability) MSI) מדד לחוסר יציבות של המטען הגנטי. במאי ,2017 הכריז מנהל המזון והתרופות האמריקאי, ה- ,FDA כי התרופה האימונותרפית, שבה החומר הפעיל הוא פמברוליזומאב, אושר לטיפול בהתאם לסמן ביולוגי המצביע על אי יציבות גנומית גבוהה (MSI-H)  או על מנגנון תיקון דנ"א פגום ,(dMMR) זאת ללא קשר לסוג הגידול ומיקומו בגוף.

מחקרים מראים שחולים עם עומס מוטציות גבוה בגידול מגיבים גם כן בהצלחה לטיפולים מסוג אלו. מחקר ראשון מסוגו שהתפרסם בחודש אוקטובר 2017 הוכיח שבדיקת, Guardant360 בביופסיה נוזלית מסוגלת לנבא מי מבין החולים יגיבו טוב יותר לטיפולי אימונותרפיה. המחקר הוכיח קשר ישיר בין התגובה לטיפול אימונותרפי לבין כמות השינויים הגנומיים של הגידול שנקלטים על-ידי בדיקת ה- Guardant360. הבדיקה מזהה שינויים גנומיים מסוג VUS והוכיחה כי אצל מי שקיימים אצלו 3 או יותר שינויים כאלו יש סיכוי גבוה יותר ליעילותה של תרופה אימונותרפית. שינויים מסוג  VUS הם שינויים גנומיים שאינם תקינים ומאותרים באמצעות בדיקה גנומית, אך אלו שינויים שלמדע אין עדיין מידע לגבי משמעותם הקלינית למחלה. ריבוי שינויים מסוג VUS נקשר במחקר גם לשיפור בזמן ללא התקדמות מחלה (PFS) וכן בהישרדות הכללית (OS) של החולים

למי מתאימה בדיקת G360?

מטופלים עבורם לא ניתן או יש קושי להשיג רקמת גידול מביופסיה פולשנית.  מטופלים עם מספר מוקדים (גרורות) של המחלה מטופלים תחת טיפול ביולוגי, וזקוקים למעקב אחר התגובה לטיפול או לבירור האם התפתחה מוטציה הגורמת לעמידות לטיפול אין להשתמש בבדיקת Guardant360. 

הבדיקה אינה מתאימה במצבים :

• חולי סרטן עם מממאירות המטולוגית
• חולי סרטן  שאובחנו עם סרטן בשלב מוקדם  I-III  או חולים עם  מחלה יציבה
• חולי סרטן  הנמצאים במחזור פעיל של טיפול כימותרפיה, רדיותרפיה, הורמונלי ו/או ביולוגי

כיצד הבדיקה מתבצעת?

לצורך ביצוע בדיקת Guardant360 נדרשת דגימת דם הנלקחת למבחנה ייעודית לבדיקה.

דגימת הדם נאספת ונשלחת על ידי חברת אונקוטסט-טבע בע"מ למעבדות בארה"ב, תהליך הריצוף הדיגיטלי הקנייני של Guardant360 מעניק תמונה מלאה של הגנום של הסרטן.

בהתאם לממצאים נעשה פענוח מקיף ומדויק של הפרופיל הגנומי של הגידול ומופק דו"ח המפרט את הממצאים, ורשימת הטיפולים בהתאם.

 תוצאות בדיקת Guardant360 נמסרות הרופא המטפל בתוך 14 ימי עבודה. הדו"ח כולל את רשימת השינויים הגנומיים שנמצאו, שכיחותם, והמלצות לטיפולים מתאימים אפשריים